活動名稱:東元創意少年成長營

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(例：02-25422338-15)		 *手機
(例：0928-386611)
通訊地址 戶籍地址
目前就讀學校 *年級
身高 體重
用餐葷素，特殊要求 葷 素 是否有特殊疾病
家長接送地點
去程地點 東元大樓
(台北市松江路156-2號9樓)		 回程地點 東元大樓
(台北市松江路156-2號9樓)
中研院生醫所
(台北市研究院路二段12號)		 中研院生醫所
(台北市研究院路二段12號)
緊急連絡人1
*姓名 *關係
*電話(O)
(例：02-25422338-15)		 *手機
(例：0928-386611)
緊急連絡人2
姓名 關係
電話(O)
(例：02-25422338-15)		 手機
(例：0928-386611)
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